Советуем и решаем вопросы.

Травма скелета, сочетающаяся с повреждением брюшной полости и забрюшинного пространства, в настоящее время встречается в 7-9% и по праву относится к категории тяжелых повреждений.

Один из наиболее ответственных разделов диагностики при этом виде травм — выявление симптомов кровотечения в брюшную полость, как одного из наиболее вероятных признаков повреждения внутренних органов. Обнаружение гемо-перитонеума при наличии симптомокомплекса закрытой травмы органов брюшной полости у больных с изолированной травмой живота позволяет сделать практически однозначное заключение об их повреждении. Однако и у пострадавших с повреждениями нижних ребер, таза, поясничного отдела позвоночника и значительными внутритазовыми, за- и предбрюшинными гематомами также нередко обнаруживается экстравазат в брюшной полости. Этот экстравазат может быть обусловлен как поступлением крови непосредственно из за-брюшинной гематомы при надрыве серозного покрова, так и появлением реактивного выпота вследствие раздражения брюшины подбрюшинно расположенными массами крови. Нередко и сочетание этих причин. Как показал опыт, дифференциальная диагностика между кровотечениями в брюшную полость-и забрюшинную клетчатку у пострадавших с сочетанными повреждениями весьма осложнена как сходностью клинической картины, так и наличием шока, нарушением сознания, нередким алкогольным опьянением.

С целью выявления и дифференциальной диагностики кровотечений с 1984 г. у 37 больных с сочетанной травмой нами было применено ультразвуковое исследование передней брюшной стенки, брюшной полости, забрюшинного пространства и полости таза. Исследование производили с помощью отечественного малогабаритного переносного диагностического прибора «Эхотомоскоп» ЭТС-Р-01 в одномерном режиме на частотах 1,76 и 2,64 МГц.

Интервалы между исследованиями зависели от состояния больного, получаемых данных и в среднем составили 30 минут. Перед ультразвуковым исследованием подробно изучались анамнез заболевания, данные клиники и рентгенологического обследования. Сведения о повреждении костей скелета позволяли более целенаправленно изучать локализацию кровотечений.

Выявление свободной жидкости в брюшной полости проводили по оценке состояния правого латерального канала брюшной полости в точке, расположенной на 2-3 см проксимальнее передне-верхней ости подвздошной кости при положении больного лёжа на спине. При наличии свободной жидкости, на эхограмме отмечалось разобщение париетального и висцерального листков брюшины. Ширина этого разобщения соответствовала толщине слоя жидкости в латеральном канале. Объем свободной жидкости рассчитывался в соответствии с таблицей, минимальное количество выявляемой жидкости составило 200 мл.
Обнаружение значительного (более 600 мл) количества свободной жидкости в полости живота или высокого темпа нарастания объема жидкости трактовали как результат внутрибрюшного кровотечения из поврежденных внутренних органов.

При забрюшинных гематомах, сопровождающихся наличием экстравазата в брюшной полости, динамики в ультразвуковой картине не отмечалось, либо накопление свободной жидкости было незначительным (порядка 100 мл/сут.).

Для выявления забрюшинной гематомы в области боковых отделов живота, датчик устанавливали фронтально по боковой поверхности живота в нескольких точках. При подозрении на наличие предбрюшинных гематом исследованию подвергалась передняя брюшная стенка в нескольких симметричных точках при сагиттальном положении датчика. Состояние пристеночных клетчаточных пространств таза оценивали в точках, расположенных на 1,5 см проксимальнее и медиальнее передних верхних остей подвздошных костей.

Для имбибиции жировой клетчатки кровью было характерно расширение клетчаточных пространств, снижение высоты и частоты отраженных от ткани импульсов, вследствие чего акустическая зона клетчатки приобрела однородный анэхогенный вид. При распространении кровоизлияний на область мышечного слоя исчезали обычно четко выраженные мелкие фибриллирующие импульсы мышечых структур. Вследствие отёка ткани с уменьшением поглощения ее ультразвуковой энергии, высота отраженных импульсов снижалась по сравнению с импульсами, отраженными от здоровой мышечной ткани.

Особое значение при диагностике верхних и средних забрюшинных гематом имеет оценка состояния мышц поясничной области, паранефральной клетчатки и почек. При этих гематомах, чаще всего имевших место вследствие травмы поясничного отдела позвоночника и почек, зона паранефральной клетчатки расширялась на 8-15 мм с развитием акустической картины, характерной для имбибиции жировой ткани кровью, четкость контуров поясничной мышцы часто отсутствовала. При отеке почки вследствие ее ушиба отмечалось расширение чашечно-лоханочного комплекса.

На основании данных, полученных при проведении ультразвукового исследования по указанной методике, у 32 пациентов были обнаружены и правильно локализованы кровотечения. У 24 пострадавших были найдены забрюшинные гематомы, у 4 изолированное внутрибрюшное кровотечение, у 4 — сочетание внутрибрюшного кровотечения и забрюшинной гематомы. У 5 больных с сочетанием повреждения внутренних органов и обширной забрюшинной гематомой, особенно в боковых отделах живота, возникли затруднения при интерпретации данных ультразвукового исследования. Для разрешения этих затруднений мы прибегли к лапароцентезу, результаты которого в совокупности с данными ультразвукового исследования позволили установить правильный диагноз у 4 пациентов.