Советуем и решаем вопросы.

Выход воздуха и желудочного содержимого через прободное отверстие зависит не только от его диаметра, но и от временного закрытия отверстия складками набухшей слизистой оболочки и скоплением сгустков крови или слизи. Это указывает на необходимость повторных рентгенологических исследований, направленных на поиски лневмоперитонеума при прикрытых перфоратпвных язвах.

По наблюдениям многих авторов, прикрытые прободные язвы чаще встречаются в привратниковой части желудка и двенадцатиперстной кишке. В их диагностике рентгенологический метод исследования имеет большое значение. Однако ценность метода снижается в случаях, когда прободное отверстие незначительной величины и свободный воздух из желудка не проникает в брюшную полость или его количество настолько мало, что практически не определимо. Отсутствие симптома пневмоперитонеума при наличии классической триады клинических признаков прободения язвы (типичный анамнез, боль, напряжение брюшных мышц) с последующим их угасанием не может ставить под сомнение диагноз прикрытой перфорации язвы (Н. Н. Смирнов, Л. И. Шпаер, 1951; А. И. .Иванова, С. В. Иванова Подобед, 1935).

В некоторых случаях рентгенологическое исследование желудка с контрастным веществом может быть причиной прободения язвы и прикрытия ее на некоторое время кусочком бария (М. С. Рабинович, 1933; Т. Е. Гнилорыбов, 1936; Н. И. Торопов, 1937; А. А. Багдасаров и М. И. Непорент, 1951; Т. Д. Позднякова, 1953).

По вопросу тактики врача в отношении прикрытых прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки в литературе до последнего времени существуют противоречивые мнения. С тех пор как Шницлер установил природу так называемых самоизлечившихся перфораций, которые, но общему признанию, являются прикрытыми прободными язвами, многие допускали возможность их самоизлечения без оперативного вмешательства.

Однако по мере накопления клинического опыта большинство отечественных хирургов склоняется к немедленному оперативному вмешательству. В настоящее время признается, что при прикрытой перфоративной язве, несмотря на кажущееся полное благополучие в клиническом состоянии больного и на прочность образовавшегося прикрытия язвы, нельзя исключить в дальнейшем развития смертельных осложнений.

Если в вопросе о срочном оперативном вмешательстве в течение первых 24 часов от начала прободения взгляды многих авторов почти не расходятся, то в более позднем периоде некоторые из них предпочитают индивидуальный подход и при спокойной клинической картине допускают выжидательную тактику (М. М. Виккер, Н. Е. Дудко, К. Ф. Кривцов).

Б. С. Розанов (1953) полагает, что при прободных и прикрытых язвах необходимо считаться с общим состоянием больного в момент операции, а не со временем, прошедшим от начала прободения. Оперативное вмешательство но поводу открытой перфорации, произведенное через 24 часа, в большинстве случаев не дает выздоровления, в то время как больные с прикрытой прободной язвой, по данным многих авторов и нашим наблюдениям, выздоравливают иногда после операции, произведенной через 3-8 дней и больше.

У неопорировапных больных с прикрытой прободной язвой в разные сроки от начала заболевания часто отмечаются осложнения: образование в брюшной полости множественных спаек или сращений, рубцовые изменения желудка или двенадцатиперстной кишки, возникновение отграниченного абсцесса, сопровождающегося иногда тяжелой пиемией или прорывом гнойника в брюшную полость с явлениями общего перитонита. Своевременно выполненная операция при прикрытой перфоративной язве повышает процент выздоровлений и предотвращает возникновение осложнений (Л. Я. Стефаненко, 1946; А. И. Макаренко, Н. Н. Смирнов, Н. А. Кипшидзе, 1947).