Советуем и решаем вопросы.

Одновременно с появлением болей возникает симптом напряжения мышц брюшной стенки. Он отражает защитную реакцию на внезапное поступление в брюшную полость желудочного содержимого и поэтому вначале максимально выражен в подложечной области.

При локализации перфорации в привратнике или двенадцатиперстной кишке напряжение брюшного пресса больше выражено справа от средней линии живота. Для определения напряжения брюшной стенки пальпация не всегда необходима, его можно видеть и глазом, особенно у людей с развитой мускулатурой. Недаром это напряжение характеризуется .классическим напряжением «живот, как доска» или «каменный живот» (10. Ю. Джанелидзе и Э. Я. Кенингсберг).

С. В. Янкелевич (1955) указывает, что степень напряжения брюшной стенки зависит от многих причин: от количества желудочного содержимого, попавшего в брюшную полость, от возраста и конституции больного, от времени, прошедшего от начала прободения.
Напряжение брюшного пресса при открытом прободении язвы — ранний симптом, ослабевающий с развитием перитонита; в дальнейшем он сменяется вздутием в связи с парезом кишечника.

После прикрытия прободного отверстия параллельно с уменьшением болей постепенно уменьшается также напряжение мышц живота. По А. И. Савицкому, значительное снижение степени напряжения брюшных мышц или отсутствие его чаще наблюдается при прикрытых перфорациях.

Прикрытые прободения характеризуются длительностью напряжения брюшной стенки в верхнеправом квадранте живота, что отмечалось нами у многих больных и подтверждается другими авторами.

Необходимо отметить, что ригидность мышц живота держится иногда в течение нескольких недель, в то время как! болезненность в области ригидности исчезает быстрее. Длительность напряжения в верхнеправом квадранте живота обусловливается, по-видимому, воспалительным процессом участка брюшины, куда до прикрытия прободной язвы попадает желудочное содержимое.

У большинства наших больных наблюдалось напряжение и ригидность мышц брюшной стенки в подложечной области и верхнеправом квадранте живота, интенсивность которых с течением времени уменьшалась.

Время исчезновения напряжения мышц было различным, что зависело от величины прободного отверстия и герметичности его прикрытия.

У больных с прикрытой перфорацией, леченных консервативно и не имевших осложнений, продолжительность напряжения брюшных мышц значительно уменьшалась, у 5 больных этой группы при поступлении в стационар живот был мягким.

В случаях осложнения прикрытого прободения осумкованным подпеченочным абсцессом, что отмечалось у 13% наших больных, напряжение мышц в правом подреберье было более продолжительным. Подобные наблюдения приведены также М. М. Виккером.

Такой симптом прикрытого прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, как рвота, расценивается различными авторами по-разному. Одни полагают, что при прободных язвах рвота наблюдается часто. Другие, наоборот, отсутствие рвоты считают характерным признаком перфорации (И. М. Стельмашонок, В. Н. Смотров). Я. Г. Эпштейн (1936) отмечал рвоту при прободных язвах в 60% случаев.

Кровавая рвота при прободных язвах — симптом крайне редкий, и его диагностическая ценность при этом заболевания невелика. Однако в тех случаях, когда кровавая рвота присоединяется к картине внезапно наступившей перфорации, она является подтверждением деструктивного процесса в стенке желудка.

Мы наблюдали кровавую рвоту только у одного больного, оперированного на 10-е сутки от начала заболевания по поводу кровоточащей хронической язвы. На операции обнаружена прободная язва передней стенки привратника, прикрытая левой долей печени. Момент острого прободения у этого больного проходил стерто.

А. Л. Слободский приводит наблюдение кровоточащей прикрытой перфоративной язвы. Больной отказался от операции и умер через 6 суток от начала прободения.

Температура в первые часы перфорации держится обычно на нормальных цифрах (36-37°); температура выше 38° в остром периоде указывает на прогрессирование реакции и является предвестником стадии разлитого перитонита. Весьма ценным диагностическим признаком является отсутствие температурной реакции в первой и второй стадии перфорации.
После прикрытия прободного отверстия язвы температура нередко поднимается до субфебрильных цифр, что объясняется проникновением в брюшную полость желудочного содержимого с патогенной флорой. Чаще это происходит в области верхнеправого квадранта живота и в эпигастрии, где процесс принимает местный воспалительный характер. Интенсивность его зависит от количества излившегося гастродуоденального содержимого, прочности прикрытия прободного отверстия, процесса отграничения и индивидуальной сопротивляемости организма.

Субфебрильная температура отмечалась у многих больных с благоприятным течением прикрытого прободения. Колебания температуры до более высоких цифр (38-39°) были у больных, у которых прикрытое прободение осложнилось абсцессом (подпеченочным или поддиафрагмальным).

Повышение содержания лейкоцитов в периферической крови мы наблюдали у 75% наших больных. По мнению многих авторов, при прикрытых перфорациях сдвиг лейкоцитов в крови наблюдается длительное время после исчезновения других ведущих симптомов (В. Н. Петушков).

При изучении прикрытых перфоративных язв желудка а двенадцатиперстной кишки имеет значение, каким органом или тканями прикрывается прободное отверстие язвы, существует ли зависимость между локализацией язвы и прикрывающим ее органом. В литературе эти вопросы освещены недостаточно.