Советуем и решаем вопросы.

Причинами поздних операций были следующие: ошибочная диагностика — 7 случаев; выжидательная тактика хирурга — 12 случаев; отказ больных от операции — 6 случаев.

Необходимо отметить, что диагноз острого у наших больных с прикрытой язвой как при направлении, так и в стационаре занимал первое место среди допущенных диагностических ошибок (при направлении — 51%, в стационаре — 50%). Ошибочный диагноз острого аппендицита был поставлен у больных, поступивших в большинстве случаев до 24 часов от начала прободения.

Ошибочный диагноз обострения язвенной болезни у больных с прикрытой язвой при направлении составлял 27%, а в стационаре — 23%). Эти больные поступали в стационар в поздние сроки от начала прободения язвы (от суток и выше), причем чаще всего такие перфорации имели стертую клиническую картину ввиду поступления во втором периоде прикрытия, когда наблюдается угасание клинических симптомов.
Значительная частота ошибочной диагностики прикрытых прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки связана с общностью симптомов перечисленных заболеваний. Между тем тщательное клиническое обследование больных, обстоятельно собранный анамнез позволяют выявить ряд характерных для прикрытой язвы особенностей.

Из больных, оперированных по поводу ошибочно диагностированного острого аппендицита, у 10 было обнаружено отсутствие каких-либо изменений в червеобразном отростке и потребовался дополнительный верхнесрединный разрез брюшной стенки и ревизия органов брюшной полости. Во всех случаях была обнаружена прикрытая прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки. У одного больного через 7 дней после произведена повторная операция по поводу развившегося гнойника вследствие нераспознанной прикрытой перфорации язвы двенадцатиперстной кишки.

В данном случае прикрытая перфоративная язва двенадцатиперстной кишки не была распознана при первом оперативном вмешательстве.

В приведенном наблюдении клинические симптомы прободения к моменту обследования больной в стационаре потеряли свою остроту. В таких случаях, естественно, положительный симптом при рентгенологическом исследовании сыграл решающую роль в постановке правильного диагноза.

К причинам, обусловившим запоздалое оперативное вмешательство, можно отнести и недостаточно обоснованную выжидательную тактику хирурга. Иногда, несмотря на раннее наступление больного в стационар, на своевременную диагностику прикрытой перфорации язвы, нередко даже подтверждаемую рентгенологически наличием, хирург все же воздерживается от операции, переоценивая при этом клиническое благополучие больного.

Рентгенологическое исследование, проведенное в ранние сроки от начала заболевания, явилось решающим в постановке диагноза прикрытой прободной язвы. И тем не менее больные были оперированы поздно, задержка операции в одном случае привела к развитию внутрибрюшинного иоднеченочного гнойника.

У некоторых наших больных поздняя обращаемость за медицинской помощью также явилась причиной ошибочной диагностики при направлении в стационар и задержки операции. Приводим клинический пример.
Распозиаване прикрытой прободной язвы иногда представляет значительные трудности. Но в некоторых случаях, несмотря на то что диагноз прикрытой перфоративной язвы не вызывал сомнений и имел место пневмоперитонеум, все же применялась выжидательная тактика, поскольку состояние больного было удовлетворительным. В ряде случаев только длительное напряжение брюшных мышц с наличием стойкой болезненности в этой области и нередко устанавливаемая при рентгенологическом исследовании язва желудка или двенадцатиперстной кишки вынуждали в последующем прибегнуть к операции, хотя показания к этому были значительно раньше.