Советуем и решаем вопросы.

В норме внутрепеченочные желчные протоки, за исключением долевых, осмотреть которые удается примерно в половине случаев, при УЗИ не видны. Степень расширения желчных протоков при механической желтухе зависит от причины нарушения оттока желчи и в большой мере от продолжительности закупорки. Дилатацию внутрипеченочных протоков удается определить после 1-й недели обструкции.

При длительной обтурации желчные пути, в отличие от разветвленний воротной вены, сохраняют значительную степень расширения и в наиболее отдаленных от ворот печени участках. Мы наблюдали расширение протоков в паренхиме печени от 0,2 до 1,0-2,0 см. Когда ширина протока достигает размера параллельно идущего сосуда воротной вены наблюдается описываемый F. Well (1978) симптом «двустволки», при чрезмерном расширении желчные ходы создают картину «бугорковой ветки», при поперечных срезах этих участков образуется звездчатая форма, напоминающая разбрызгавшуюся каплю чернил.

В нашей серии наблюдений наличие расширения протоков более четко определялось на поперечных сечениях левой доли. Обычно усиления эхосигналов от расширенных внутрипеченочных желчных ходов мы не наблюдали. Ворота печени в результате расширения долевых протоков выглядели расширенными; заметного увеличения печени при механической желтухе мы не отмечали.

Трудности в определении расширения внутрипеченочных желчных ходов возникали при продолжительности желтухи менее 1 недели, в случаях преходящего холестаза при вентильных камнях, при мелких конкрементах общего желчного протока, вызывающих кратковременное нарушение проходимости его терминального отдела. В сомнительных случаях проводили повторные исследования через короткие интервалы (4-5 дней).
Целью УЗИ внепеченочных желчных путей является определение места и вероятной причины нарушения оттока желчи- Общий желчный проток мы считали расширенным, если его диаметр превышал 0,7 см, а у больных после холецистэк-томии — 0,9 см.

Исследовали изменение ширины протока на различных уровнях внепеченочной части, оценивали состояние его стенок, анализировали характер выявляемых внутрипротоковых структур; интенсивность и равномерность эхосигналов от них, наличие акустических теней. Сопоставлением ширины различных отделов желчевыводящий системы определяли уровень блокады.

Из обследованных нами 216 больных на основании анализа расширения желчевыводящей системы механический характер желтухи подтвержден у 208 (96%). Уровень нарушения проходимости желчных путей удалось определить точно у 203 (94%). Причина экстрапеченочного холестаза была установлена у 145 (67%). Высокая блокада (уровень ворот печени) была вызвана первичной гепатомой у 7 больных, метастазами в область ворот у 9 человек, метастатическим поражением протока в области карины после удаления раковой опухоли головки поджелудочной железы в 1 случае. Рак желчного пузыря, прорастающий протоки ворот, был причиной желтухи у 5 больных. Супрадуоденальный уровень блокады в 2 случаях был вызван кистой холедоха, в 2 — Рубцовыми стриктурами, у 3 больных — первичной опухолью общего желчного протока, у 10 — холедохолитиазом. Рак головки поджелудочной железы (27 случаев) и камни дистальной части холедоха (45 случаев) являлись основными причинами низкого блока. В остальных случаях желтуха вызывалась раком фатерова соска, стенозирующим папиллитом, острым и хроническим панкреатитом (и их осложнениями), другими причинами.

УЗ-определение объемных образований печени, вызывающих желтуху, несложно, так как имеет характерные УЗ-при-знаки — при кистах это эхосвободные участки с четкими контурами; при метастатических опухолях — очаги отличаются своей эхогенностью от окружающей их ткани печени; для первичной гепатомы характерно образование неравномерной структуры с неровными, часто нечеткими контурами, иногда с местными метастазами.
УЗИ желчного пузыря имеет большое значение в выяснении причины и уровня обструкции. Увеличенный, тонкостенный, напряженный пузырь указывает на низкую блокаду чаще всего вследствие опухоли головки поджелудочной железы (УЗ-симптом Курвуазье).

Небольшой, сморщенный, содержащий камни желчный пузырь свидетельствует в пользу холедохолитиаза как возможной причины обструкции. Желчный пузырь с неровными, деформированными, толстыми стенками, небольшим количеством желчи, наличием камней и дающий неравномерное отражение от стенок, при нерасширенной дистальной части холедоха, подтверждает опухолевое поражение пузыря с блокадой желчевыводящей системы.

Если при подтверждении обтурационной желтухи исключена опухоль в области ворот печени или головке поджелудочной железы, нет изменений, указывающих на причину желтухи, в окружающих органах (желчном пузыре, перихоледохальных лимфоузлах, протоке поджелудочной железы), то дальнейший поиск причины обструкции не всегда является простым. В значительно расширенном протоке обнаружение крупных камней, окруженных желчной жидкостью, сопровождается ультразвуковой тенью и не представляет трудностей. Выявление же мелких конкрементов, не образующих тени, в нешироком протоке было успешным в наших исследованиях только в 18,6%, при этом из 32 в 11 с ложноотрицательными результатами. Четкого представления о дистальной трети общего желчного протока, если он не был расширен, мы не смогли получить приблизительно в 40 % случаев.

Правильный диагноз опухоли головки поджелудочной железы нам удалось поставить в 80%. 20% неудач были вызваны небольшими размерами опухоли (до 2,5 см), не изменяющими структуру и форму головки железы, а также невозможностью осмотреть железу из-за выраженного метеоризма.

Ни в одном случае стенозирующего папиллита и низкой стриктуры холедоха, являвшихся основной причиной механической желтухи, УЗИ не было информативным.
Результаты наших исследований показывают высокую точность УЗИ в разграничении характера желтухи и определении уровня нарушения проходимости желчевыводящих путей, что определяло дальнейшую тактику лечения больного. Более ограниченные возможности УЗИ в диагностике причины механической желтухи. Если результаты УЗИ не выясняют причину холестаза, можно провести чреспеченочную холан-гиографию тонкой иглой под УЗ-контролем.