Советуем и решаем вопросы.

Современная военно-полевая хирургия испытывает организационные трудности. Метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза получивший достаточно широкое распространение в гражданской хирургии, не внедрен в практику военно-полевой хирургии в той степени, в какой этот метод заслуживает. Наш клинический и экспериментальный опыт по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу показал, что этот метод по существу является мощным средством профилактики и лечения травматического шока и раневой инфекции.

Огнестрельный перелом длинных костей, осложненный раневой инфекцией, является главным поставщиком хирургических последствий указанных повреждений. Наступило время, когда при оказании квалифицированной хирургической помощи раненым необходимо включить звено чрескостного остеосинтеза как необходимого этапа операции первичной хирургической обработки огнестрельных переломов длинных костей. В то же время, если нет условий и технических возможностей чрескостного остеосинтеза на этапе квалифицированной медицинской помощи, то целесообразно эвакуировать раненого на этап специализированной помощи. Мы исходим из того непреложного факта, что первичная хирургическая обработка огнестрельного перелома длинных костей обязательно должна заканчиваться аппаратной иммобилизацией костных отломков. Здесь нет альтернативы. Но возникает вопрос, как организовать осуществление чрескостного остеосинтеза и на каком этапе медицинской эвакуации. Если на этапе квалифицированной медицинской помощи не производить первичную хирургическую обработку огнестрельных переломов длинных трубчатых костей, то, по крайней мере, следует заострить внимание на проблемах транспортной иммобилизации и эвакуации.

Здесь остро стоит конкретный вопрос о транспортной иммобилизации при огнестрельных переломах бедра. При огнестрельных переломах других сегментов конечностей (голень, плечо, предплечье) у военно-полевых хирургов не возникает столь серьезных задач в плане транспортной иммобилизации конечностей и эвакуации раненых на этап специализированной медицинской помощи в отличие от огнестрельных переломов бедра. Существующие средства транспортной иммобилизации огнестрельного перелома бедра (шина Дитерихса) создают много сложностей как в исполнении в смысле обездвиживания костных отломков, так и при транспортировке раненого. Поэтому мы считаем на этапе квалифицированной помощи, если принято решение не производить ПХО огнестрельного перелома бедра, как минимум осуществлять аппаратную транспортную иммобилизацию как неизмеримо качественно лучшую, чем шина Дитерихса. И тем более аппаратная иммобилизация огнестрельного перелома бедра входит как важный элемент в комплекс противошоковых мероприятий и профилактики раневой инфекции. Предлагаемая концепция влечет за собой ряд важных организационных вопросов.

1. Среди 70% раненных в конечности в структуре санитарных потерь огнестрельные переломы составляют до 25%. Отсюда рентгенологическое исследование огнестрельных переломов обязательно. На этапе квалифицированной медицинской помощи операционно-перевязочное отделение должно быть оснащено одним полевым ортопедическим столом, приспособленным для временного скелетного вытяжения и чрескостного остеосинтеза при ПХО огнестрельных переломов. В комплектно-табельном оснащении этапа квалифицированной медицинской помощи или отряда специализированной медицинской помощи (ортопедо-травматологической группы) должен быть комплект аппарата чрескостного остеосинтеза «Симбиоз», состоящего из средних типоразмеров опор аппарата Илизарова, б типоразмеров угловых планок аппарата Ли и набора стержней из стержневых аппаратов. Один из военно-полевых хирургов ОМЕДБ должен быть специалистом по травматологии. 3.1. Показания к чрескостному остеосинтезу при огнестрельных переломах длинных костей на этапах квалифицированной или специализированной медицинской помощи: Огнестрельные полные переломы длинных трубчатых костей.

Огнестрельные переломы с повреждением магистральных сосудов и нервов. Огнестрельные переломы длинных костей, осложненные шоком II-III степени, в том числе и жировой эмболией (чрескостный остеосинтез переломов длинных костей как транспортно-лечебный вид иммобилизации костных отломков является важнейшим элементом противошоковых мероприятий). Огнестрельные внутрисуставные переломы. При лечении огнестрельных переломов адекватный выбор метода обезболивания имеет важное значение. Так как при этом часто наблюдаем травматический шок, то в арсенале противошоковых мероприятий должны превалировать щадящие методы обезболивания (проводниковая, местная, сочетанная и т. д.), то есть обезболивание не должно быть агрессивнее объема хирургического вмешательства. Во всех случаях при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, когда хирург планирует чрескостный остеосинтез, в операционной, на соответствующим образом подготовленном ортопедическом столе, необходимо установить временное скелетное вытяжение. Этим самым устраняется грубое смещение костных отломков. После проведения контрольных рентгеновских снимков, подтверждающих, что первоначальная цель по устранению грубых смещений отломков достигнута, а также определен вид перелома и его оскольчатость, приступают к наложению аппарата. 3.2. Техника транспортно-лечебной иммобилизации огнестрельного перелома бедра с помощью аппарата чрескостного остеосинтеза при оказании квалифицированной хирургической помощи без ПХО: Окончательная остановка кровотечения.

Комплексные противошоковые мероприятия с проводниковой блокадой бедренного и седалищного нервов. Временное скелетное вытяжение для устранения грубых смещений костных отломков. Транспортно-лечебная иммобилизация. В проксимальном метафизе бедра снаружи проводятся 2 стержня, на которые монтируются 2 угловые планки через кронштейны. В дистальном метафизе бедра проводятся 2 спицы перекрестно, концы которых фиксируются на опоре с замкнутым контуром с натяжением.

Две опоры соединяются тремя межопорными фигурными узлами с законтрагаиванием. Этим самым заканчивается транспортно-лечебная иммобилизация огнестрельного перелома бедра. Скелетное вытяжение снимается. Выгода использования стержневых опор в проксимальном конце бедра заключается в том, что раненый свободно может сидеть и лежать на спине, как на носилках, так и в кровати, не опираясь на систему «аппарат-конечность». Комплексные противошоковые мероприятия с проводниковой блокадой бедренного и седалищного нервов.

Временное скелетное вытяжение на операционном столе с грузом или вытяжение цуг-аппаратом. Монтаж аппарата чрескостного остеосинтеза. В проксимальном метафизе бедра проводятся 2 стержня на расстоянии 6-10 см друг от друга. На стержнях монтируются 2 угловые планки через кронштейны. Угловые планки соединяются между собой стяжными стержнями со сплошной нарезкой.

Этим самым создается блок проксимальной базовой опоры. В дистальном метафизе проводятся две спицы перекрестно, концы которых фиксируются с натяжением на опоре с замкнутым контуром. Проксимальнее от этой опоры проводится еще 1 спица во фронтальной плоскости, которая фиксируется на опоре с замкнутым контуром. Две опоры соединяются между собой стяжными стержнями со сплошной нарезкой. Тем самым создается дистальный базовый блок опор.

¦ Производится операция первичной хирургической обработки огнестрельного перелома по всем классическим канонам. После установления дренажной системы из перфорированных силиконовых трубок для проточно-аспирационной или проточно-промывной систем осуществляется иммобилизация костных отломков путем соединения двух базовых опорных блоков тремя межопорными фигурными узлами из угловых планок или телескопическими стержнями с соблюдением принципов соосности костных отломков при соединении опор. Скелетное вытяжение снимается (рис. 202). Мы это называем примерочным этапом чрескостного остеосинтеза. Прежде чем приступить к операции со скальпелем, межопорная связь временно снимается, чтобы по завершении операции быстро наладить иммобилизацию костных отломков.

Основная цель, преследуемая операцией первичной хирургической обработки огнестрельного перелома, — это профилактика гнойной инфекции. Многие ученые считают, что свободные костные осколки являются одним из источников раневого инфекционного процесса. Но это глубочайшее заблуждение. Источником нагноительного процесса является микробное загрязнение на почве некротизированных мягкотканных образований. При огнестрельных переломах воспалительный процесс в раневом пространстве неизбежен.

Обойти изначально этот процесс невозможно. Создание «правильной хирургической ситуации» в огнестрельной ране путем ликвидации слепых карманов, обеспечения проточно-промывного дренирования и иммобилизации костных отломков методом чрескостного остеосинтеза — вот путь профилактики хирургической инфекции.