Советуем и решаем вопросы.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы терапевт обязан обеспечить полноценное комплексное обследование больного с участей рентгенолога и эндоскописта. При этом надо четко представать объем информации, которую клиницист обязан получить от каждого специалиста.

Эндоскопист диагностирует грыжу, эзофагит и наличие недостаточности пищеводно-желудочного перехода, а также оценивает протяженность поражения слизистой пищевода и степень выраженности процесса (катаральный, эрозивный, язвенный). Рентгенолог обязан определить размер и вид грыжи (скользящая, параэзофагеальная), ее характер (фиксированная, нефиксированная) и интенсивность желудочно-пищеводного рефлюкса.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, по данным разных авторов, в 20-30% случаев сопутствует желчнокаменной болезни, а в 15-25% — дуоденальной язве. Сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с желчнокаменной болезнью и дивертикулезом толстой кишки определяется в 15% случаев. К хирургу должны быть направлены все больные с параэзофагеальной грыжей, склонной к ущемлению, и со скользящей грыжей, осложненной рефлюкс-эзофагитом, а также сочетающейся с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью. Остальные больные с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы должны находиться под наблюдением терапевта.

Синдром Мэллори-Вейса — это разрыв слизисто-подслизистого слоя области пищеводно-желудочного перехода с последующим профузным желудочным кровотечением. Эндоскопическое исследование позволяет диагностировать это заболевание. Общепризнанная в настоящее время тактика проведения при каждом остром желудочном кровотечении гастроскопии позволяет рано выявлять синдром Мэллори-Вейса и своевременно оперировать таких больных, так как консервативная терапия в большинстве случаев безрезультатна. При этом масштабы операции различны — от ушивания разрывов до гастроэктомии. При благоприятном исходе ушивания разрывов необходимо исследовать пищеводно-желудочный переход. Возможно выявление, в частности, такой патологии как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, на фоне которой развился синдром. С накоплением опыта пересматривается вопрос о возможности при этой патологии продолжения летной работы. В руководстве по ВЛЭ в ГА высказано по этому поводу однозначно отрицательное мнение. Однако уже есть несколько человек, допущенных к летной работе. По-видимому, в каждом конкретном случае необходимо индивидуальное решение. Высказано мнение о показаниях холецистэктомии в «докаменной» стадии желчнокаменной болезни, т. е. при выявлении литогенных сдвигов в желчи.

Обнаружение холелитиаза является основанием для планового хирургического лечения, независимо от характера клинического течения болезни. На практике получается, что соотношение плановых и экстренных операций при желчнокаменной болезни у нас в стране составляет 1:4, что связано с поздней выявляемостью этой патологии. При нерезко выраженное болевом синдроме терапевты ограничиваются рентгенологические исследованием желудка, иногда дополняя его гастроскопией, что позволяет чаще всего выявлять гастрит или гастродуоденит. При этом желчнокаменная болезнь остается нераспознанной. Нами отмечено, что в одной трети случаев желчнокаменная болезнь протекает без типичных приступов желчной колики. С другой стороны, терапевты при диагностировании желчнокаменной болезни без выраженного болевого синдрома стараются не рекомендовать оперативное лечение. Так, в одной из медсанчастей у больной 56 лет в амбулаторной карте с 1985 г. фиксируется диагноз желчнокаменной болезни и холецистопанкреатита. По этому поводу она была взята на диспансерный учет. Проводилось консервативное лечение амбулаторно в условиях дневного стационара. При контрольном осмотре в декабре 1989 г. был намечен план лечебно-оздоровительных мероприятий, в котором не предусмотрена консультация хирурга с целью обсуждения вопроса о целесообразности оперативного лечения. Терапевт, наблюдавший больную, мотивировал это отсутствием частых приступов болей. Вопрос тактики врача при этой патологии является актуальным, так как заболеваемость желчнокаменной болезнью в отрасли в последние годы составляет около 1200 случаев на 100 000 человек обслуживаемого контингента, а ежегодно впервые заболевание регистрируется у 120 больных. Полнота охвата диспансерным наблюдением при желчнокаменной болезни составляет 80-90%. Отмечено, что большое число больных желчнокаменной болезнью наблюдаются терапевтами без участия хирурга.